學會會訊 2015 - 03
第七屆上海舉行華夏藥物經濟學論壇之心得
譚延輝 博士
常務理事 / 台灣藥物經濟暨效果研究學會
執行長 / 藥師公會全國聯合會藥事照護發展中心
以藥物經濟學與醫療科技評估為主題的「華夏論壇」，是由講華語的許多國家所組成，包括台灣、大陸、香港、澳門、新加坡、馬來西亞以及澳洲。這一年一度的盛會由幾個國家的ISPOR Chapter每年輪流主辦，今年於4月25~26日在上海舉行，總共165位政府官員及學者專家們參與，台灣共有17位代表參加，並做5場口頭報告。
大陸一位專家表示，2015年算是大陸醫保方面藥政改革的元年，之前改革都是序曲，今年開始有大幅度變化，包括新藥審批制度、藥品價格制度、招標制度與企業營銷方式都有變革。國家發改委的藥品價格評審中心將對藥價的制定下放到地方權責。將借用國際經驗，明確醫療機構採購之主體地位，進一步提高醫院在藥品採購的參與度和談判能力，真正實現採招合一，量價掛勾，保障臨床用藥需求，提高採購效率。可能會將一家藥廠所提供的多種藥品集合起來一起議價，而不是一個藥一個標。
經由陳恆德醫務長、施如亮組長及楊銘欽教授的解釋，大家對台灣HTA發展歷史，現行作業以及未來發展，有很深入的了解與佩服。台灣視HTA為一個政策決定流程，做醫療科技評估只是整個決策流程的一個重要步驟，提供整合後的科學證據摘要，讓決策者快速理解科學依據做出明智決定。而HTA有研究性或新藥給付性的兩類評估主題來源，研究性主題可能是政府某單位做決策所要參考的依據，可能花一年時間做數據收集，用模式分析，產生科學性證據，提供政府該單位下決定。而新藥給付性主題是由新藥廠商提出，請求健保署將該新藥納入健保給付目錄內，這時申請案送交HTA組做評估，在42天內將評估報告送抵健保署交由專家審議委員會參考作建議。
聽起來，大陸的HTA是用於藥品每3年的招標工作上，很少聽到新藥做HTA，而感覺是各種已使用藥品做HTA，看要不要繼續放在招標項目中。大陸有某些縣市(如青島)負責醫保的單位編列專款，將許多生物製劑或抗癌藥品納入報銷項目，由該專款支付，但不知過程是否有HTA機制?
香港政府還沒有HTA機制的建立，兩所大學藥學院老師有作一些藥物經濟學研究，但只是出研究報告，並沒有作為政府決策的參考。馬來西亞政府內部有設置HTA部門，主要是用於醫療器材與醫療處置的過程，沒有用於藥品。
風險分攤是今年的主題之一。澳洲李樹泉教授分享他的知識與國際經驗如何運用風險分攤機制於新藥給付及藥價決定。我個人也分享風險分攤其實是健保同意提早給付，讓需要的民眾提早獲得昂貴新藥可使用，但若治療失敗，則廠商付藥費，健保只付治療成功者的藥費；或前五劑量廠商付錢，顯現治療有效後健保再來付錢，這是patient level的outcome guarantees機制。台灣健保署已執行約十年的價量協商也是一種機制，若協商約定一年健保署僅支付該新藥一億元，而廠商推銷過度讓一年該藥給付金額為一億一千萬元，則多出的一千萬元廠商須還給健保署。其實還有許多其他種廠商可設計的風險分攤機制，可與健保署協商，這已列入二代健保法，可依法執行，只是台灣廠商多沒採用此機制。
風險分攤是一種先給予再還回的機制，在表面上看出藥品單價很高，但其實後面又還回來，是一種類似降價的機制。台灣目前已出名可能是全世界藥價最低的國家，這已經影響到廠商不願意先到台灣引進新藥，因為藥價太低會讓後面國家當作參考藥價，而影響到廠商在全世界藥價的布局。台灣健保署要想出方法如何將實際藥價被隱藏住，表面上看較高，但實際廠商又還回來，才能讓台灣民眾提早享受到真正療效高新藥帶來的好處。
2015年上海藥物經濟學論壇暨第七屆亞洲華夏藥物經濟學與衛生評估論
李建璋 醫師
主治醫師 / 台大醫學院附設醫院急診醫學部
主任 / 台大醫院雲林分院急診醫學部
博士 / 哈佛大學公共衛生學院流行病學
此次論壇的主題為「重新審視衛生技術評估在衛生決策中的作用」，由上海復旦大學擔任主辦單位，邀請了中國大陸、臺灣、香港、馬來西亞與澳洲的產官學等代表一起來共襄勝舉。台灣受邀者除了來自衛生福利部健保署、藥師公會全國聯合會、業界同好的代表外，更有大學研究中心的研究員與教授。感謝臺灣藥物經濟暨效果研究學會的安排，我很榮幸與其他醫學中心之臨床藥師一起受邀成為臨床醫療之代表。
中國醫藥創新促進會宋瑞霖執行會長以「中國藥物政策發展趨勢」揭開論壇講座之序幕。宋會長長年擔任國家級衛生政策與法規相關顧問角色，因此對中國大陸的醫療政策提出深入淺出之精闢見解。中國大陸的衛生政策改革局面是中央國務院的改革速度遠大於地方政府。在中央政府的效能面，值得台灣借鏡。接著復旦大學胡善連教授(現任上海衛生發展研究中心主任)與同校之應曉華教授也對日後中國大陸的衛生評估政策做了諸多闡述。其中，藥價改革目標建立市場競爭機制令我印象特別深刻。如順利成為市場競爭，醫師臨床處方將對藥價造成相當大的影響力。台灣代表以陳恆德醫務長為首，完整詳細地介紹我國醫療政策與全民健康保險制度和相關巨量資料研究，充分達到國際交流之目的。
Health Technology Assessment (HTA)旨在評估新藥或醫療器材等等新醫療科技與既有Market leaders及臨床最優異的治療做可取代性之比較和評估，已成為醫療衛生政策訂定之標準。因此，HTA的結果並不是用來做為醫師臨床決策(Clinical decisions)的準則，也不可以拿來對臨床上必須並存，以因應各患者特有之臨床狀況之相關procedures做比較。做HTA的觀點立場(Perspective)必須清楚明確，新科技的comparison選擇必須適當。另外，其中一位講者提到手術後的併發症做例子。Bile duct strictures處置臨床上可選擇侵入性小的biliary stenting或 surgical repair (surgical bypass)。講者描述親戚接受前者處置後，因併發症而返院次頻繁只能再行後者補救，而當時沒有HTA證據幫助風險評估與臨床選擇，來做需要HTA的例子。事實上，臨床處置兩者皆該並存，依個別臨床狀況來做選擇。臨床處置以侵入性小者為優先，為醫師臨床判斷的基本原則。這部份可以做Outcome research議題，卻不該拿來做HTA。反觀plastic stenting與較新的metal stenting就是較為適當的HTA主題。
台灣代表譚延輝博士澄清了一些似是而非的觀點，整理了各方理論的盲點。譬如提到HTA報告中沒有建議藥價，而應該包括新科技資訊、疾病治療現況與評估報告文獻。譚博士更進一步指出應整理相對療效(Comparative effectiveness)和經濟分析之證據。前者囊括流行病學研究，後者整合醫療經濟分析，印證HTA是跨領域、跨專業的評估，來協助政策訂定。接著，他提到第一類新藥與第二類新藥(2A與2B)做藥物經濟可以獲得台灣健保核價之優勢，來當作我國政策鼓勵藥物經濟之例子。譚博士沒有提到專利過後的第三類藥品3A藥品或3B(健保收載超過15年藥品)，在此，筆者想藉機提供一點淺見。3A目前採廠牌別訂價，而3B則為「三同」--同成份、同規格、同品質則藥價相同。事實上，在我國健保資料庫研究幾乎成為「全民運動」之時，政策決定者可以考慮以健保資料的Comparative effectiveness做為第三類藥品訂價的參考。此本土資料庫最能反應我國人民長期使用藥物的臨床效果，或可為藥價政策帶來更多實證醫學的證據。
譚博士在另一場講座中提到是否該考慮病人的聲音，以及風險分擔(Risk sharing)。其實國內多位臨床醫師們進行的多國多中心臨床試驗早已導入生活品質相關問卷，譬如generic preference-based measures的EQ-5D，不再只把臨床outcome的評估放在疾病的改善，而是全面收集病人self-care、mobility、usual activities、anxiety/depression和pain/discomfort等五大日常狀態，適用較廣泛的健康狀態評估。除了問卷可以幫助我們聽到病友的心聲外，這些資訊可提供valuation of health，甚至未來計算quality adjusted life years進而協助醫療經濟分析之完成。顯示我國臨床醫師們在此方面已有認知，相信未來投入將更積極。另外在風險分擔部分，我支持昂貴卻證據不足，可能不符合成本效益但病人又必須使用的藥品或其他醫療處置採取與廠商分擔風險的策略，如此有利於personalized的人道醫療建立，彌補採用meta-analysis的結果而選用只符合大多數人利益，而忽略少數人需求的醫療正義。 這部分還有李樹泉教授分享了澳洲的risk sharing經驗，獲益匪淺。
各方報告在在顯示我國HTA在亞太地區已躍升為Established的成熟期，而醫療巨量資料庫研究相關發表文獻數量激增，已與HTA強國英國並駕齊驅。對此，筆者與有榮焉。這次會議透過了解對岸未來之國家級醫療政策走向，讓自己重新審視在臨床、研究與衛生政策的定位，期許未來能對我國醫療政策有更積極之貢獻。
第七屆華夏論壇與會心得
周楷沛 Engagement Manager/ HEOR/PMA, IMS Health, Taiwan
能夠參加耳聞已久的華夏論壇對於在這個產業沒有很久的我感到非常的幸運，藉由此次的論壇，能與產、官、學各領域的專家以及上海、台灣、香港、澳洲、馬來西亞等各地學者還有專業人士相聚在上海，一口氣認識許多人，真的算是有不小的收穫。
本次第七屆的主題在於“重新審視衛生技術評估在衛生決策中的作用(Revisiting Health Technology Assessment in Health Policy Making)”，讓我們有機會可以了解目前亞洲幾個主要國家之中，推行HTA於衛生政策上所遭遇到的不同挑戰，其中，不論是中國醫藥創新促進會的宋瑞霖執行長直言提出大陸目前的問題是“降低藥品價格不等於藥品費用支出減低，也不同於醫療費用的減少”，到復旦大學公共衛生學院的胡善聯教授所審視的 “藥物經濟學是西方經濟學的延伸，而大陸的衛生體制一就是計劃經濟體制”，以及台灣生技整合育成中心的陳恆德醫務長分享台灣HTA從官方到財團法人成立的淵源剖析、目前HTA在台灣執行相關重要政策的前期評估經驗分享，香港中文大學Vivian Lee副教授針對香港Healthcare reform的3個Pillars、馬來西亞Veras Research 衛生經濟學家Adrian Goh介紹馬來西亞國家衛生部內HTA的兩個相關的重要組織HTA部門以及處方與藥物經濟學部門進行的工作項目，由於各個演講者深入淺出的介紹以及說明，讓我們能夠很快的就瞭解各個國家其政府的態度以及各地學者努力的目標。
最後，本次活動要感謝秘書長Howard的大力貢獻居中牽引整個台灣團在一起以及TaSPOR學會的幫忙處理相關接送飛機以及住宿方面的事務，希望明年能夠還有機會再次參與!
我們支持Howard做永遠的秘書長!
2015華夏論壇心得
黃昱霖 資深分析師 / Kantar Health 藥物經濟與效果研究
這次很榮幸能參與4月於上海舉辦的第七屆華夏論壇（7th Haxia Forum of Asia Huaxia Pharmacoeconomics and Health Technology Assessment），這次大會的主題是「Revisiting Health Technology Assessment in Health Policy Making」，本次論壇第一天主要重新審視衛生技術評估在中國、台灣、香港與馬來西亞衛生決策中的作用，並且討論接續討論基於風險共擔的經驗。第二天則針對衛生技術評估如何為市場准入和醫保報銷提供可靠的證據與其被運用在政策決策中的優勢與不足。
其中台灣生技整合育成中心醫務長陳恆德醫師針對台灣HTA的發展進行說明，並且指出其目前在衛生決策中的角色與定位，以及未來的發展。目前醫療給付項目在決定是否納入給付或需要修正給付條件時，HTA需對申請者所提出之資料進行書面審查，隨後再轉送健保藥事小組(Drug Benefit Committee, DBC)會議上做成決策。目前HTA所提交的資料包含:(a.)疾病在台灣的治療現況與目前健保收載項目以釐清新藥進入健保給付清單後可能對目前台灣臨床治療產生的影響；(b.)整理加拿大、澳洲與英國之HTA組織對該醫療科技評估報告之摘要與審查申請者送審之療效證據，透過回顧實證分析與評估該醫療科技與既有項目在療效上的差異與優劣；(c.)藉由預算影響分析與本土醫療經濟學研究評估該醫療科技在台灣醫療體系下之成本效益。HTA報告會在完成後公布上網，透過公開透明的流程廣納各方意見。
目前台灣衛生介入政策評估工作已不僅僅運用於協助評估新藥是否納入健保給付收載，HTA已協助衛生福利部、疾病管制署、國民健康署與食品藥物管理署等衛生行政部門評估多項重大衛生政策，像是愛滋病治療藥物之經濟評估。除此之外，得利於健保實施20餘年有完整的醫療資料庫，未來更計畫透過國民健康資訊建設計畫，利用資料整合與加值使得醫療科技評估工作更加完整。HTA以一公正第三方單位提供高參考價值的評估報告協助政策制定，多年來的合作關係已與相關單位建立互信機制與關係，因此其發展模式可提供亞洲其他欲發展HTA地區做為參考。
秘書處公告
1. 相關課程會議訊息[活動一] ICER Forum
會議時間：2015年5月29日(星期五)13:00-17:00
會議地點：台北文創大樓會議中心(6樓多功能廳E廳)
主辦單位：台灣藥物經濟暨效果研究學會
協辦單位：Abbvie
報名網址：http://www.taspor.org.tw/course_02.php?id=25
[活動二] 病友團體如何準備病友證據之教育訓練課程
會議時間：2015年7月18日 (星期六) 08:30-12:30
會議地點：台大公衛學院講堂
主辦單位：社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會、中央健康保險署
協辦單位：中華民國開發性製藥研究協會
2. 新進會員芳名錄
| 會員編號 | 姓名 |
| 1434 | 張子威 |
| 1435 | 陳彥嘉 |
| 1436 | 張恒慈 |
3. 104年度會費已開始繳納，請尚未繳納之會員至郵局轉帳或劃播，謝謝 。
